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宿泊療養の男性死亡、看護師が血中酸素濃度を心拍数と誤認するミス
投稿日 2021年6月10日 23:11:00 (医療総合)今年5月、新型コロナウイルスに感染し宿泊療養施設に入所中だった60歳代男性が入院できず死亡した背景には、ケアにあたっていた看護師が血中酸素濃度を心拍数と誤認するという、初歩的なミスがあった。京都府は測定を数値が見やすい別の機器にかえ、再発防止に努める。(梨木美花)
宿泊療養施設に入所した人は、看護師による健康観察を、電話や無料通信アプリ「LINE(ライン)」で受けている。男性は5月20日に入所し、血中酸素濃度を測る「パルスオキシメーター」の測定画面を携帯電話で撮影し、看護師に送るかたちで報告していた。
府が男性が死亡した経緯を調べるなかで、25日に男性が送った画像を確認したところ、機器に血中酸素濃度と同時に表示される心拍数を看護師が取り違えて記録していたことが判明した。
血中酸素濃度が93%を下回った場合、入院が必要だ。25日午前0時半頃の時点で男性の数値は76%だったが、看護師が画像から読み取ったのは心拍数の「92」だった。午前10時半頃の72%は「98」、午後5時の52%は「95」と、命の危険がある状態のはずが、正常な値と受け止められていた。
看護師らが機器の表示の見方を十
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